精神通院医療
[2021年12月10日]
ID:5128
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精神疾患(てんかんを含む。)を有する者で、通院による精神医療を継続的に要する病状にある者に対し、その通院医療に係る自立支援医療費の支給を行います。
・自立支援医療費(精神通院医療)支給認定申請書
・診断書(精神通院医療用)(奈良県所定)
※継続申請で治療方針に変更がない場合、診断書は2年に1度の添付で可
・受給者証の写し(継続申請の場合)
・健康保険証
※社保本人→本人分のみ、社会家族→本人及び被保険者分、国保→加入者全員分、生保→保護証明書
・同意書(社会福祉課に設置)
・印鑑
・年金受給者は年金額の分かる書類(通帳、証書、通知等)
・マイナンバーが分かるもの、及び写真つきの身分証明書(例「運転免許証」等)または、写真つきでない身分証明書2点(例:「健康保険証」+「年金手帳」等)
・自立支援医療費(精神通院医療)支給認定申請書
・診断書(精神福祉保健手帳用)の写し
・健康保険証 ※【新規・継続申請】に同じ。
・年金受給者は年金額の分かる書類
・同意書
・印鑑
・マイナンバーが分かるもの ※【新規・継続申請】に同じ
・自立支援医療費(精神通院医療)支給認定変更申請書
※継続と同時に申請される場合、変更申請書の提出は不用です。
・受給者証原本
・印鑑
※訪問看護の追加・変更、主たる受診医療機関変更時の訪問看護継続時は、「精神科訪問看護に関する届出書」の提出が必要です。
・自立支援医療費(精神通院医療)支給認定変更申請書
※継続と同時に申請される場合、変更申請書の提出は不用です。
・受給者証原本
・印鑑
※保険変更の申請をする方は、以下も必要です。
・健康保険証
※【新規・継続申請】に同じ。
・同意書
・年金受給者は年金額の分かる書類
1 転入の方等、1月1日現在(申請月が1月から6月の場合は前年1月1日現在)広陵町に住所がなかった方は、転入前の市町村の市民税課税証明書等が必要です。
・国民健康保険、後期高齢者医療保険の方は同一保険の方全員分
・社会保険の方は被保険者分
2 生活保護受給者は、保護受給証明書を提出することで同意書を省略できます。
精神通院医療申請書類
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