HPVワクチンを自費で接種した方に対する償還払いについて

　広陵町では、子宮頸がん（HPV感染症）ワクチンを自費で接種した方を対象に償還払い（費用助成）を実施しています。

次の（1）～（5）すべてに該当する方
　（1）平成9年4月2日から平成17年4月1日までの間に生まれた女子。
　（2）令和4年4月1日時点で、広陵町に住民登録がある方
　（3）16歳となる日の属する年度の末日までにヒトパピローマウイルス感染症に係る定期接種において3回の接種を完了していない方
　（4）17歳となる日の属する年度の初日から令和3年度の末日までに日本国内の医療機関で組換え沈降2価HPVワクチン又は組換え沈降4価HPVワクチンの任意接種を受け、実費を負担した方※組換え沈降9価HPVワクチンは対象外
　（5）償還払いを受けようとする接種回数分について、キャッチアップ接種を受けていない方

　令和7年3月31日まで

　接種を行った医療機関に対し支払った額（最大3回接種分まで）
　上限は、1回の接種につき16，530円とし、接種に含まれない費用（接種のための交通費やこの申請のために要した文書料等）は対象外

申請書類、下記の（1）～（5）を、広陵町　けんこう福祉部　けんこう推進課に持参か郵送

　（申請書類）

　（1）「ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書（様式第1号）」
　（2）被接種者の氏名・住所・生年月日が確認できる書類の写し（申請者と被接種者が異なる場合は双方のもの）
　　　※申請時住所記載の住民票、運転免許証、健康保険証（両面）などいずれかひとつ
　（3）振込希望先金融機関の通帳又はキャッシュカードの写し（口座番号等確認用）
　（4）接種費用の支払いを証明する書類（領収書及び明細書、支払証明書等※原本に限る。）証明する書類を添付することができない場合には、「ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書（様式第2号）」に代えることが可能
　（5）接種記録が確認できる書類（母子健康手帳「予防接種の記録」欄の写し等）

●申請書類は下記の様式をダウンロードし、必要事項を記載してください。けんこう推進課の窓口でもお渡しすることが可能です。

〒635ー0821
奈良県北葛城郡広陵町大字笠161番地2
広陵町総合保健福祉会館（さわやかホール）

広陵町　けんこう福祉部　けんこう推進課　

　ご指定の金融機関の口座にお振り込みします。（申請者もしくは委任を受けた方の名義に限ります。）申請内容によっては、申請から支払いまでおよそ2～3ヶ月程度お時間をいただくことがあります。