第1号様式(第2条関係)
公園行為許可申請書
　　年　　月　　日

　広陵町長　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
(名称及び代表者氏名)　
電話番号又は連絡先　　　　

　次のとおり公園内における行為の許可を受けたいので申請します。	
公園の名称	　	
行為を行う場所又は公園施設名	　	
行為の目的	　	
行為の内容	　	人員	　	
行為の日又は期間	　　　　年　　月　　日～　　年　　月　　日(　　日間)	
行為の範囲	　	
使用料の有無及びその額	　	
その他	　	
注　1　行為の内容がわかる計画書、図面等を添付してください。
　　2　工作物の設置を伴う場合にあっては、当該工作物の設計書、仕様書、配置図等添付してください。