様式第１号（第４条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　広陵町長　様

防災士養成補助申請書兼請求書

　防災士機構が認証した研修機関による研修講座の受講及び防災士の認証に係る費用の補助を受けたいので、広陵町防災士養成補助要綱第４条の規定により関係書類を添えて下記のとおり申請・請求します。

記

住　　所
	
広陵町
	
ふりがな		

氏　　名	
（署名又は記名押印）	

電話番号	

請 求 額

	
　　　　　　　　　　　円　

　※防災士教本、防災士試験受験料、防災士認
　　証料金及び防災士機構が認証した研修機関
　　による研修講座の受講料の合計額を記入
　　（上限１２，０００円）	

振
込
口
座

	
金融機関名
	         銀行・信金　　　　　　　本店・支店
　　　　 
         信組・農協      　　　　　支所	区

分	普通

当座	
	
口座名義
	ふりがな	

	
口座番号

	

　補助の決定のために必要があるときは、町税等の収納状況及び住民登録情報について、町長が調査閲覧することに同意します。

【必要書類】
　(1) 補助対象経費の支払を証明する書類
　(2) 防災士証の写し