様式第5号(第7条関係)
住所氏名変更届	
　	変更前	住所	(電話　　　　　　)	　	
		氏名	印		
	変更後	住所	(電話　　　　　　)		
		氏名	印		
	表示又は設置の場所	　		
	種類	　	数量	　		
	表示又は設置の期間	年　　　　月　　　　日から
年　　　　月　　　　日まで		
	許可番号	第　　　　　号	許可年月日	年　　　月　　　　日		
　上記のとおり	自己
管理人	の	住所
氏名	を変更したいので奈良県屋外広告物条例施行規則第6条	
の規定により届けます。
　　　　　　年　　月　　日
　広陵町長　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　)　
氏名　　　　　　　　　　　　	
　	受付欄	　	　	　	摘要	　	　	
　	
注　法人の場合には、その名称、主な事務所の所在地及び代表者の氏名を記載してください。