第１号様式（第３条関係）
情報公開請求書
年　　月　　日
　　実施機関の長　殿
住所　〒
ふりがな
氏名
連絡先　ＴＥＬ
（法人その他の団体にあっては、主たる
事務所の所在地、名称及び代表者の氏名）
広陵町情報公開条例第６条の規定により、次のとおり情報の公開を請求します。
請求する公文書の件名又は内容	　	
請求の目的	　	
請求者の区分	１　町内に住所を有する者
２　町内に事務所又は事業所を有する個人及び法人その他の団体
３　町内に存する事務所又は事業所に勤務する者
４　町内に存する学校に在学する者
５　町の公益や発展のために活動する個人及び法人その他の団体
６　実施機関が行う事務事業に利害関係を有する者	
町内の事務所、事業所又は学校の名称及び所在地	名称	　	
	所在地	　	
町の公益や発展のための活動内容	　	
利害関係の内容		
公開の方法	１　閲覧　　２　写しの交付（郵送等の希望　有・無）	
注）１　「請求する公文書の件名又は内容」欄は、公文書の件名又は知りたいと思う事項の概要をできるだけ具体的に記入してください。
　　２　「請求者の区分」欄は、該当する番号（重複する場合は若い番号）を〇印で囲んでください。
　　３　「町内の事務所、事業所又は学校の名称及び所在地」欄は、「請求者の区分」欄の２から４までの番号を〇印で囲んだ場合に記入してください。
　　４　「町の公益や発展のための活動内容」欄は、「請求者の区分」欄の５の番号を〇印で囲んだ場合に記入してください。
　　５　「利害関係の内容」欄は、「請求者の区分」欄の６の番号を〇印で囲んだ場合に記入してください。
　　６　「公開の方法」欄は、該当する箇所を〇印で囲んでください。
（職員記載欄）　この欄には、記入しないでください。
公文書の件名	　	受付	　	
担当課	課　　　　　　係
電話（　　）　　　　　―　　　　　　（内線　　　）			
備考