65歳以上の方に対し、肺炎を予防し健康を保持していただくため、肺炎球菌ワクチン接種費用の一部を助成します。
任意予防接種のため、予防接種による副反応及び健康被害などにつきましては、町は一切その責任を負いません。
このことを了解の上、主治医とよく相談して予防接種を受けていただきますようお願いします。
接種費用を一旦自己負担していただき、申請手続き後、助成額を指定口座に振り込みます。
広陵町に住所登録し、接種時において(1)~(3)の全てに該当する方
(1) 65歳以上の方
(2) 過去に肺炎球菌ワクチンの予防接種をしたことのない方
または、前回接種から5年以上経過している方
(3) 平成22年6月1日以降に肺炎球菌ワクチンの予防接種を希望し、接種する方
《注意》脾臓の摘出をされた方など健康保険の対象になる方は、助成の対象になりません。
上限額3,000円 残りは自己負担
生活保護受給世帯の場合は上限4,000円・肺炎球菌ワクチン接種費用助成金交付申請・請求書
・医療機関の領収書(写し可)
(※領収書には接種を受けた方の氏名・接種年月日・接種費用額の記載と医療機関の押印が必要です。レシートなど必要事項が記載されていない領収書は無効です。)
・助成金の振込先の口座番号などがわかるもの
・印鑑
(1) 接種費用全額を自己負担し、医療機関で領収書をもらいます。
(2) 『肺炎球菌ワクチン接種費用助成金交付申請・請求書』に必要事項を記入し、領収書の写しを添付
(3) 接種後1か月以内に保健衛生課に申請(郵送可)
保健衛生課で内容確認のうえ、申請受付の1~2か月後、指定された口座に振り込みします。
*『肺炎球菌ワクチン接種費用助成金交付申請・請求書』は保健衛生課に備えています。
また下記からもダウンロードできます。
肺炎球菌ワクチン接種費用助成金交付申請・請求書
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広陵町福祉部保健衛生課[さわやかホール]