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申請書ダウンロード

[2024年4月1日]

ID:3498

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介護保険制度にかかる各種申請書

要介護・要支援認定申請関連

　要介護・要支援認定申請をされる際に、使用していただく申請書です。

新規・更新申請書

委任状

区分変更申請書

Adobe Reader の入手
PDFファイルの閲覧には Adobe Reader が必要です。同ソフトがインストールされていない場合には、Adobe社のサイトから Adobe Reader をダウンロード（無償）してください。

サービス計画作成依頼（変更）届出関連

　居宅介護支援専門員（ケアマネジャー）が決まった際に、その旨を届け出るための届出書です。

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出

Adobe Reader の入手
PDFファイルの閲覧には Adobe Reader が必要です。同ソフトがインストールされていない場合には、Adobe社のサイトから Adobe Reader をダウンロード（無償）してください。
Word Viewer の入手
docファイルの閲覧には Microsoft社のWord Viewerが必要です。同ソフトがインストールされていない場合には、Microsoft社のサイトから Word Viewer をダウンロード（無償）してください。

被保険者証等再交付申請関連

　介護保険被保険者証・負担割合証・負担限度額認定証を紛失された場合には再交付させていただきます。その際に提出いただく申請書です。

介護保険被保険者証等再交付申請書

Adobe Reader の入手
PDFファイルの閲覧には Adobe Reader が必要です。同ソフトがインストールされていない場合には、Adobe社のサイトから Adobe Reader をダウンロード（無償）してください。

個人情報外部提供申請関連

　介護支援専門員（ケアマネジャー）または介護保険施設が、居宅サービス計画を作成することを目的に、要介護認定・要支援認定にかかる調査内容や主治医意見書などの認定情報を請求される際に使っていただく申請書です。

※令和5年4月1日以降、片面1枚につき10円の費用を負担いただきます。

　なお、郵送で情報開示請求をする場合は、事前に広陵町介護福祉課までお問い合わせをお願いいたします。

    （例）両面コピー（複製）の場合は、1枚20円の費用負担。

 

個人情報外部提供申請書

Adobe Reader の入手
PDFファイルの閲覧には Adobe Reader が必要です。同ソフトがインストールされていない場合には、Adobe社のサイトから Adobe Reader をダウンロード（無償）してください。
Excel Viewer の入手
xlsファイルの閲覧には Microsoft社のExcel Viewerが必要です。同ソフトがインストールされていない場合には、Microsoft社のサイトから Excel Viewer をダウンロード（無償）してください。

住宅改修申請関連

　住宅改修を希望される際に、提出する必要がある申請書類です。詳しくはこちらを参照してください。

※なお、可能であれば、振込先口座確認のため、振込先口座の通帳の見開きページ（金融機関名・支店名・名義人氏名の分かるページ）写しの添付をお願いいたします。

介護保険 住宅改修申請書

Adobe Reader の入手
PDFファイルの閲覧には Adobe Reader が必要です。同ソフトがインストールされていない場合には、Adobe社のサイトから Adobe Reader をダウンロード（無償）してください。

福祉用具購入申請関連

　特定福祉用具の購入を希望される際に、提出する必要がある申請書です。詳しくはこちらを参照してください。

※なお、可能であれば、振込先口座確認のため、振込先口座の通帳の見開きページ（金融機関名・支店名・名義人氏名の分かるページ）写しの添付をお願いいたします。

特定福祉用具購入申請書

Adobe Reader の入手
PDFファイルの閲覧には Adobe Reader が必要です。同ソフトがインストールされていない場合には、Adobe社のサイトから Adobe Reader をダウンロード（無償）してください。

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